Tüp Bebek

Tüp Bebek

Çocuk sahibi olma konusunda herhangi bir problemle kar??la?an çiftlerde çeşitli tetkikler ile bu olumsuzlu?un nedeni araştırılır. Belirlenen nedene yönelik çeşitli ilaç tedavileri ya da cerrahi tedavi uygulanır… Bu giri?imlerden sonuç alınamadı?? taktirde, yardımcı üreme teknikleri olarak da bilinen Tüp Bebek mikroenjeksiyon veya TESE yöntemlerine başvurulur. Çiftlerin ço?u için bu yöntem en son ve en iyi ümit kayna??dır.
?N V?TRO FERT?L?ZASYON VE EMBR?YO TRANSFER? IVF-ET NEDİR ?
In vitro fertilizasyon; kadının yumurtalıklarından bir ya da daha çok sayıda olgun yumurta hücresinin alınarak, bunların kadının e?inden alınan sperm ile vücut dışında özel bir ortamda döllenmesidir. Embriyo transferi ise döllenen bu yumurtaların rahime yerleştirilmesidir.

IVF – ET YADA M?KROENJEKS?YON YÖNTEM?N?N A?AMALARI

1- Hormonların baskılanmas?
2- Yumurtalıkların uyarılma a?aması yumurta üretilmesi için ilaçlar kullanılır, ovulasyon indüksyonu
3- Yumurta hücresinin gelişimini izleme a?aması ultrasonografi, gerekirse hormon testi
4- Yumurta hücresini toplama a?aması OPU
5- Yumurta hücresinin döllenme a?amas?
6- Döllenmiş yumurta hücresinin embriyo rahime yerleştirilme a?amas?
7- Gebelik testi ve izleme a?amas?
Bu işlemler hastanede yat??? gerektirmez. Her hastanın, ald??? tedaviye kendine has bir cevab? olaca?? ve her tüp bebek tedavi döneminin farklı sonuçlanabilece?i unutulmamalıdır. Bu da tedaviye diğer hastalardan daha farklı bir cevap verece?iniz ve aynı zamanda bir tedavi dönemindeki cevabınızın, bir sonraki tedavinizden farklı olabilece?i anlamına gelmektedir. Bu nedenle size uygun olan tedavinin ve yapılan testlerin diğer hastalardan zaman zaman farklı olaca??n? göreceksiniz. Lütfen test sonuçlarınız? ve tedavi planınızı diğer hastalarınki ile kar??la?tırmayınız. Di?er hastalarla bir çok ortak sorununuz olmasına rağmen, unutmayın ki tüp bebek tedavisi çok özel bir konudur ve bazı hastalar bu konuyu tart???rken kendilerin rahat hissetmeyebilirler.

I. HORMONLARIN BASKILANMA A?AMASI
1. Hormonlar neden baskılanır
Kadının yumurtalıklarında bir aylık normal süreçte sadece, bir yumurta olgunla?arak yumurtlamaya hazır hale gelir. Ancak bizim amac?mız, birden fazla en az 3 olgun yumurta hücresini oluşturarak döllenme ?ansın? arttırmaktır. Bu nedenle normal süreç baskılanarak engellenir.

2. Hormonların baskılanma a?amasının özellikleri

a. Bu amaçla kullanılan ilaçlara adetin 21. günü ba?lanır; yaklaşık 10-20 gün tek başına kullanılır, daha sonra hiç kesmeden, yumurta toplanmasından 36 saat önce verilecek olan Profasi, Choragon veya Pregnyl isimli ilac? alana kadar da, yumurta üretmek için kullanılacak diğer ilaçlarla gonadotropin birlikte devam edilir.
b. İlaçların her gün ayrı saatte alınması gerekmektedir. Gonadotropin i?nelerine ba?layınca bu ilaçların dozu de?i?ir ya da kesilir.
c. Sprey tarzındaki ilac? kullanan kadınların, burun tıkanıkl???na yol açan herhangi bir sorunu olmamalıdır.
d. Bu tedaviyi kullanırken; ba?layacak olan adet kanamasının ikinci günü ya da ilacın 10.-12. günleri arasında estradiol seviyesi tayini ve ultrasonografik inceleme için kontrole geleceksiniz. Eğer adet kanamasının ikinci günü hafta sonu veya resmi tatil günlerine denk geliyor ise kullanmakta olduğunuz ilac? kesmeden Pazartesi veya ilk resmi mesai günü sabah saat 08de kontrole geleceksiniz.
3. Hormonları baskılamak için kullanılan ilaçlar Gonadotropin Releasing Hormon Analoglar?
Synarel, Suprecur, Suprefact burun sipreyleri Decapeptyl 0.1 ve 0.5 mg amp, Decapeptyl depot implant Lucrin günlük uygulanan flakon, Lucrin depot implant
Zoladex depo implant
Suprecur günlük uygulanan Flakon
İlaç Dozu :
HaStanın yagına ve daha önceki uygulamalarda verdi?i cevaba göre ayarlanır.

?lacın Yan Etkileri :
· S?cak basması
· Cinsel istekte azalma
· Nadiren deride kızarıklık, ka??nt?

Kullanım ?ekli :
Kas içi, cilt alt? ya da burun spreyi şeklinde uygulanırlar.

II. YUMURTALIKLARIN UYARILMA A?AMASI
1. Yumurtalık Neden Uyarılır?
En az 3 yumurta hücresinin geli?ip olgunla?masın? sa?lamak ve böylece döllenme ?ansın? arttırmak için uyarılır.

2. Yumurtalıkları Uyarma A?amasının özellikleri

a. Bu amaçla kullanılan ilaçlar 7-20 gün süre ile kullanılır.
b. İlaç kullanılırken ultrasonografi ile gerekirse kan testleri E2-LH, yumurta hücresinin gelişimi izlenilir.c. Yumurta hücresinin gelişimi tamamlandı??nda; yumurtlamay? uyarmak için “Profasi”, “Pregnyl”, “Choragon” 5.000 üniteden iki adet olmak üzere, 10.000 ünitelik iki toz bir su enjeksiyon yapılır.
3. Yumurtalıkları Uyarmak ?çin Kullanılan İlaçlar
G?onadotropinler:
FsH ve LH içerirler. Gonal-F, Puregon, Metrodin- HP, Pergonal, Humegon, Menogon; birçok yumurtanın gelişimini sa?lamak için günde bir veya iki defa enjeksiyonla verilirler.
Pergonal, Humegon ve Menogon aynı ilacın farklı isimdeki formlarıdır. Bu ilaçlar benzer ilaçlardır. Gonadotropinler arasında Gonal-F, Metrodin-HP ve Puregon isimlerine sahip daha saf ilaçlar da mevcuttur. Pergonal, Humegon ve Menogon sadece kas içi enjeksiyonla uygulanabilirken daha safla?tırılm?? ilaçlar
Gonal-F, Metrndin-HP ve Puregon daha az ac? veren subkütan deri altına enjeksiyonla uygulanabilir.
İlaç Dozu:
Hastanın ya??, kilosu ve yumurta hücresinin gelişimine ba?l? olar kullanılır,

?lacın Yan Etkileri:
· Allerjik hassasiyet
· A?r?
· Enjeksiyon alanında ödem yada kızarıklık.
Bu ilaçlar ampüller içinde toz halinde ya da flakonlar içinde sıvı şeklinde gelebilir; sulandırılmaları gerekebilir. Birkaç ampül ya da flakon bir ??rınga içinde bir veya birkaç su ile sulandırılabilir.

Kullanım ?ekli:
Adalekas içine ya da cilt altına yapılır.
Bazen doktorunuz lucrin, decapeptyl, suprecur veya zoladex isimli ilaçları kullanmayıp, adetinizin ikinci gününden itibaren gonadotropin ilaçlarına ba?layacak ve bu ilaçlara devam ederken adetinizin 7. gününden itibaren de Cetrotide veya Orgalutran ismindeki ilaçlara ba?layacaktır. Bu ilaçlar günde bir defa cilt altına yapılmak üzere programlanacaklardır Geri kalan takip ve tedavi ?emasında belirgin bir farklılık bulunmamaktadır.

III. YUMURTA HÜGRES?N?N GEL???M?N?N ?ZLENME A?AMASI

1. Yumurta Hücresinin Geli?imi Neden ?zlenir?
Yumurtlama zamanın? kontrol etmek ve böylece yumurtaları kendili?inden atılmadan önce toplamak.

2. Yumurta Hücresi Geli?imi Nasıl ?zlenir?
Ultrasonografi ile gerekirse kan testleri E2-LH yumurta hücresinin gelişimi izlenir. Be? günlük yumurtalıkları uyarma tedavisinden sonra tüp bebek merkezinde transvajinal ultrasonografi yapılacaktır. İdrar torbanız? bo?altmanız ve daha sonra muayene odasına geçmeniz istenecektir. Muayene odasında belden aşağıdaki çama,??rlarınız? çıkarmanız istenecek ve vajinal prob vajen içine yerleştirilecektir. Bu işlem sizi rahatsız etmeyecektir. Vajinal probun üzerine görüntü almamız? kolaylaştırmak amac?yla uyguladı??mız jelden dolayı işlem sonrasında bir miktar vajinal akıntınız olabilir.

Folliküller, yumurtalıklar içinde bulunan içi sıvı dolu yuvarlak keselerdir. Bu nedenle ultrasonografi ekranında siyah daireler olarak görülürler. Genellikle her follikül içinde bir yumurta bulunur. Yumurtalar gözle görülmez. Follikül say?sı yumurta say?sı ile ayrı değildir. Biz folikül gelişimini ve gelişen follikül say?sın? takip etmek için sizi kontrollere ça??rmaktayız. Tedavinin altınc? gününden itibaren, kan estradiol seviyenizi tespit etmek amac?yla,günlük kan örneğiniz alınacaktır. Estradiol seviyenize göre o ö?leden sonraki ve bir sonraki günün sabah?nda alaca??nız tedaviniz planlanacaktır. Estradiol folliküllü oluşturan hücreler tarafından üretilir. Eğer estradiol seviyeniz hızla yükselirse ek olarak kanda progesteron vs LH düzeylerine de bakılabilir. Ö?leden sonra erkenden doktorunuzu:? laboratuar sonuçlarınız? değerlendirebilmesi için, sabah zamanında laboratuara kan örneğinizi vermeniz son derece önemlidir. sonuçlarınız değerlendirildikten sonra ilaç dozaj?nda yapılacak herhangi bir de?i?iklik size mutlaka bildirilecektir. Kendi de?erlerinizi diğer hastaların de?erleriyle kar??la?tırmamanız son derece önemlidir. Böyle bir durum, yersiz endişelere sebep olabilir. Her ki?i ilaç tedavisine farklı cevap verecektir. Ultrasonografi yaparken ve kan örneğinizi değerlendirirken özellikle bir değer aramıyoruz. Biz yapm?? olduğumuz ultrasonografiler ve kan de?erleri arasındaki ilişkiyi değerlendiriyoruz. Doktorunuz sonuçlarınız? değerlendirecektir ve herhangi bir problem mevcutsa bunu ilk size bildirecektir.

3. Yumurta Hücresi Geli?imini Tamamlayınca Ne Yapılır ?
Folikül gelişimi tamamlandı??nda yumurtlamay? uyarmak için hCG “profasi”, “Pregnyl” veya “Choragon” enjeksiyonu yapılır. Bu ilaçlar do?al bir hormon olan hCG içerir ve kadında yumurtlamaya neden olur.
İlaç Dozu :
Yumurta üretmek için kullanılan ilacın en son dozundan genellikle 24 saat sonra, yumurta say?sına yada gere?inde bakılan hormon düzeyine göre 5000 ya da 10.000 IU uygulanır. Bu enjeksiyon, yumurta toplamadan yaklaşık 36 saat önce, akşam geç saatler. yapılır. Bu tedavi gelişen yumurtaları olgunla?tırır ve yumurtlamay? ba?latır. hCG enjeksiyonunun zamanlaması çok önemlidir ve bizim belirtti?imiz zamanın 30 dakika içerisinde uygulanmalıdır. Genellikle hCG enjeksiyonlarını gece saatlerinde yaptırmaktayız ve yumurta toplama işlemini de bu enjeksiyonun yapılmasından tam 35-36 saat sonraya planlamaktayız. Bu yaptıraca??nız son ilaç enjeksiyonudur. Bundan sonra yumurta toplama işleminize kadar herhangi bir ilaç kullanmayacaksınız.

Yan Etkileri :
· Karın bölgesinde hassasiyet
· S?cak basması
· Enjeksiyon bölgesinde hassasiyet

hCG verildikten sonra yumurtalıkların büyümesine bağlı olarak birçok hasta karnında rahatsızlık hisseder ve yumurtladıklarını düşünürler. sizi çok yakından takip ettiğimize emin olmal?sınız; yumurta toplama işleminden önce yumurtlama ihtimaliniz oldukça dü?üktür.

Kullanım ?ekli :
Adale kas içine uygulanılır.
Önemli not: Eğer infertilite probleminiz, e?inizin menisinde sperm hücresi bulunmamasından kaynaklanıyor ise yani e?iniz azospermik ise; hCG enjeksiyonu yapıldıktan sonraki gün e?inizin yumurtalıklarından testislerinden ufak bir operasyon ile bir miktar doku parçası alıp sperm hücresi bulmaya çalışacağız. Bu yönteme TESE dendi?i daha önce belirtilmi?ti. Bu içlem için size bir randevu verilecektir. E?iniz bu işlem için sabah saat 09:00da merkezimize gelecektir. Bu işlem için bayların aç olmasına gerek yoktur ve işlem sonrasında e?iniz hemen taburcu edilip günlük aktivesine geri dönebilecektir.Eğer bu işlem sonrasında düşük bir ihtimalle de olsa sperm hücresi bulamaz isek, o zaman yumurta toplama işleminin iptal edilmesi konusunda görü?memiz gerekecektir.

IV. YUMURTA HÜCRES?N?N TOPLANMA A?AMASI
Yumurtaların toplanması için kullanılan birkaç yöntem vardır. Klini?imizde ultrason aracıl???yla doğrudan i?ne aspirasyonu kullanılmaktadır. Bu işlem sırasında vajen lokal olarak uyu?turulur ve hanımlar a?rı duymazlar. Yumurta toplama işleminden önce bir görevli size hazırlanmanız için e?lik / edecektir. Hazırlanma öncesinde lütfen mesanenizi tamamen bo?altmaya dikkat ediniz. Epidural anestezi planlandı ise anestezi doktoru anestezi ile ilgili bütün sorularınız? cevaplandıracaktır. Bütün hazırlıklar tamamlandıktan ve serum takıldıktan sonra operasyon odasına alınacaksınız ve orada operasyon masasına uzanmanız istenecektir.

1. Vajinal Ultrasononografi ile yumurta toplanmas?
Küçük bir cerrahi yöntemdir. ??leme ba?lamadan önce kadına sakinleştirici bir ilaç uygulanır. ??lem lokal anestezi altında yapılır. Vajinal ultrasonografi probu hazneye yerleştirilir. Ultraronografik görüntü yardımıyla yumurtalıklara ula??larak olgunla?m?? yumurtalar toplanır. Yumurtaların toplanması ortalama 20-30 dakika sürer. Toplanan yumurta say?sı kadından kadına deşişmekle beraber ortalama 3-1s adettir. Yumurtalar toplandıktan sonra lekelenme tarzında az miktarda kanama, kasık ağrısı olabilir.

2. Yumurta toplama ??leminden Önce Dikkat Edilecek Noktalar
· Bir gece önceden gaz yapıc? yiyecekler yenmemeli.
· 9aat 24 en sonra hiçbir şey yenmemeli.
· Erkek 3 gün önce bo?alm?? olmal? ve 3 gündür cinsel perhizde olmal?.
· Sperm örneği de alınaca?? için yumurtaların toplanaca?? gün e?le birlikte gelinmeli.
· Yumurta toplandıktan sonra; olası herhangi bir enfeksiyonda korunmak için antibiyotik kullanılması gerekebilir.
Takibinizin yapılması için kalmanız gereken süre hastadan hastaya farklılık gösterir. IVF tedavisi alan ve yumurta toplanan hastalar yaklaşık olarak 60 dakika gözlem altında tutulurken, epidural anestezi alm?? hastalar yaklaşık olarak 1-3 saat gözlem altında tutulurlar. Hem?ire, durumunuzun iyi olduğuna karar verdikten sonra taburcu edileceksiniz. Yumurta toplama işleminden sonra, kendinizi yeterince iyi hissedince her ?eyi yiyip içebilirsiniz. Bu noktada eğer daha önce kullanmanız söylenmedi ise antibiyotiklerini; kullanmaya ba?lamal?sınız.

V. YUMUKTA HÜCRES?N?N DÖLLENME A?AMASI
1. 1urr?urta hücreleri toplandıktan sonra laboratuarda özel bir dolapta inkübatör bir kültür ortamına koyulur.
2. Bu arada e?in spermi özel bir yıkama tekni?i ile hazırlanarak sağlıklı spermler ayrılır.
3. IVF yönteminde yumurta Hücreleri topladıktan 4-6 saat sonra e?ten alınan spermler yumurta hücresinin yanına bırakılır.
4. Mikroenjeksiyon yönteminde; yumurta hücresinin içine sağlıklı bir sperm enjekte edilir.

Yumurta toplama işleminden bir sonraki günde, yumurta ve spermler hakkında bilgi vermek amac?yla bizimle telefon ile ba?lant? kuracaksınız. Bu noktada ço?u vakada döllenme görülür. Fa;kat embriyo transferi, döllenmiş olan yumurta normal olarak bölünmeye ba?ladıktan sonra yapılabilir ve bu da genellikle döllenmeden bir gün sonra gerçekleşir. Nadir olmasına rağmen IVF in risklerinden biri de döllenmenin gerçekle?memesidir. Bazen bunun sebebi bellidir fakat çoğunlukla herhangi bir sebep bulunamaz. Bu olursa takibe devam edilmeyecektir. Bu bulgunun anlam? hakkında doktorunuz ya da embriyolo?unuzla görü?me ?ansı tanınacaktır.

VI. DÖLLENM?? YUMURTANIN EMBR?YO RAH?ME YERLE?T?R?LME A?AMASI:
Yumurta hücreleri alındıktan 24 saat sonra döllenmenin olup olmadığı, 48-72 saat sonra sağlıklı embriyo gelişimi olup olmadığı ö?renilir. Rahime yerleşecek embriyo say?sı kadının ya??na ve döllenmiş olan embriyo say?sına göre deşişmektedir. Embriyo transferi yapılacağı günde, randevu saatinizden yarım saat önce A.Ü.T.F Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dal? Yardımc? Üreme Teknikleri Merkezi
e başvurunuz. Transferden yaklaşık bir saat önce hafif bir sakinleştirici diazem 10 mg alacaksınız. Bu hem sizi rahatlatacaktır hem de uterusun embriyoları atma riskini azaltacaktır. E?lerin gelmeleri istenilse de, bulunmaları zorunlu değildir. Fakat sizi klini?e getirecek ve klinikten götürecek birinin varl???na ihtiyacınız olacaktır. Bazen idrara sık???k olarak gelmeniz istenebilir. Embriyo transfer işlemi yumurta toplama işleminden çok daha kolay gerçekleştirilen ve daha az sıkıntı yaratan a??lama benzeyen bir işlemdir. Vajinaya bir spekulum yerleştirilir. Bazen abdominal ultrasonografi ile değerlendirme yapılır. Daha sonra servikal kanala bir katater yerleştirilir ve uterus içine doğru itilir. Katater uterus içine yerleştirildi?inde kramp tarzında çc az a?rı hissedebilirsiniz. Daha sonra embriyolar rahim içine bırakılır

Takiben embriyolog bütün embriyoların transfer edildi?inden emin olmak amac?yla kateteri mikroskop altında inceler.

1. Döllenmiş Yumurtanın Rahime Yerleştirilme A?amasının Özellikleri:
Yöntem basit olup uyu?turma gerektirmez, açılama gibidir. Döllenmiş embriyonun rahime yerleştirilmesi işlemi ço?u kez ağrısızdır. Bir kateter aracıl???yla embriyo rahim içerisine bırakılır. ??lem süresi ortalama 5-10dakikadır.

2. Döllenmiş Yumurta Rahime Yerle?tikten sonra Dikkat Edilecek Noktalar:
Kadın ünitede 3-4 saat dinlenmeye alınır. 2 gün yatak istirahat? yapılır.
12 gün Cinsel ilişkide bulunulmaması gerekir. 1 hafta haznenin yıkanmasından kaçınılır.
Yumurtalıklardaki büyüme rahatsızlık vermedikçe, normal fiziksel aktivitelere devam edilebilir.
3. Embriyonun Rahime Yerleştirildi?i Gün Ba?lanan ve Gebelik Testine Kadar Kullanılan İlaçlar:
Profasi- Pregnyl- Choragon:
1.500-2.000 IU 3 günde bir kez ve toplam 3 kez, kas içine yapılır.

Crinon 8 vajinal jel: günde tek uygulama
Progestan: günde 3 kez hazne içine uygulama

A?a??dakilerden herhangi birisi olursa lütfen doktorunuzla ba?lant? kurunuz,
1 2 saatten fazla süren ve 37.6 °C
in üzerinde ateşin olması,
2 A??rı vajinal kanama,
3 Pelvik bölgede anormal ve giderek artan rahatsızlık hissi
4 İdrar yapmada zorluk yada barsak aktivitesinde de?i?ikli?in olması,
5 Bulantı, kusma ya da ishalin olması,
6 Keskin a?rı varl???,
7 İdrar yaparken yanma hissinin olması,
8 Karında ?i?lik,
9 İdrar miktarında dikkati çeken azalma,
10 Anormal sırt a?rıs?,
11 Nefes darlığı.

VII. GEBEL?K TEST? VE ?ZLEM A?AMASI

“EMBR?YO TRANSFER? YAPILDIKTAN 12-14 GÜN SONRA KANDA GEBEL?K TESTI YAPTIRILIR”

Kanda gebelik testi B-hCG embriyo transferinden 12 gün sonra yapılacaktır. Eğer 12.gün hafta sonuna denk gelirse; Cumartesi yapılması gereken test Cuma günü, Pazar günü yapılması gereken test Pazartesi günü yapılacaktır. Ayarlamalar kanınız IVF ünitesinde sabah saat 7:30 ile 09:00 arasında alınacak şekilde yapılacaktır.Eğer ?ehir d???na çıkarsanız bu testi özel doktorunuza yaptır?p, bize sonucunu bildirebilirsiniz. 6onuçlar size en kısa zamanda genellikle ö?leden sonra bildirilecektir.

Genellikle test sonuçları ya pozitiftir yada negatiftir. Fakat bazen test sonucu şüpheli pozitif gelebilir. şüpheli pozitiflik 4 durumda görülür:
1- Embriyonun geç fakat normal implantasyonunda,
2- Devam etmeyen gebeliklerde,
3- Ektopik gebelik varl???nda,
4- Laboratuar hatasında.
Yukarıdaki durumlardan birinin mevcudiyetinde hCG takiplerinin yapılması son derece önemlidir, ?lk testin sonucu pozitif ya da şüpheli pozitif ise 2 gün sonra 2. test yapılmalıdır. Bu test bize gebeli?in normal olarak ilerleyip ilerlemedi?i konusunda bilgi verecektir. Biz hCG düzeyinin 2 yada 3 günde bir 2 katına çıkmasın? bekleriz.

1. Gebelik Testi + ise:
Ultrasonografi ile gebeli?in rahim içinde ve normal seyrinde olup olmadığı kontrol edilir.D?? gebelik, gebelik say?sı vb. belirlemek için Eğer Progestan kullanılıyor ise devam edilir.
Kendili?inden ya da tedaviye rağmen uzun süre gebelik oluşmam?? çiftlerde yardımcı üreme teknikleri ile sa?lanılan gebeliklerde, düşük oran? normalden az da olsa yüksektir. Bu nedenle böyle bir durumla kar??la??ld???nda tela?lanmamak gereklidir, Gebelik testinden önce çok az vajinal lekelenme ya da kanamanızın olması anormal değildir. Gebe hastalarımızın yaklaşık 50sinin gebelik testi öncesi ve hatta sonrasında da lekelenmeleri olmu?tur, olumlu düşünmelisiniz.

2. Gebelik Testi negatif – ?se:
Eğer gebelik testiniz negatif ise ilaç kullanmay? bırakabilirsiniz. Eğer kanamanız ba?lamadıysa 3-5 gün içinde ba?layacaktır. Bu normal adetinizden farklı olabilir daha hafif veya a??r, daha kısa veya uzun. Eğer bir hafta geçmesine rağmen adet görmediyseniz bizi arayınız.

Yeni bir denemeye uygun zamanda ba?lanabilir.
Pek çok kadın IVF ya da mikroenjeksiyonu çok stres verici bulmaktadır. Bu nedenle tedavi süreleri arasında 2-4 ay dinlenmekte yarar vardır.